Acto Sin Sorpresas
Sus derechos y protecciones contra Facturas Médicas Sorpresa
Cuando recibe atención de emergencia o es tratado por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido de la facturación del saldo. En estos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, coseguro y/o el deducible de su plan.
¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?
Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos costos de su bolsillo, como un copago, un co-seguro o un deducible. Es posible que tenga costos adicionales o tenga que pagar la factura completa si ve a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.
“Fuera de la red” significa proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud para brindar servicios. Es posible que se permita a los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo”. Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y es posible que no cuente para el deducible de su plan o el límite anual de gastos de bolsillo.
La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red pero recibe un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa podrían costar miles de dólares dependiendo del procedimiento o servicio.
Estás protegido de la Facturación del Saldo de:
Servicios de Emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos, coseguros y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de que se encuentre en una condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.
La ley de California protege a los afiliados en planes regulados por el estado de facturas médicas sorpresa cuando un afiliado recibe servicios de emergencia de un médico u hospital que no tiene contrato con el plan de salud o grupo médico del paciente. En circunstancias cubiertas, los proveedores no pueden facturar a los consumidores más que su costo compartido dentro de la red.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red
Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, hospitalista o intensivistas. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.
Si obtiene otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.
Nunca está obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan.
La ley de California protege a los afiliados en planes regulados por el estado de facturas médicas sorpresa cuando un afiliado recibe atención programada en un centro dentro de la red, como un hospital, laboratorio o centro diagnóstico por imágenes, pero los servicios son brindados por un proveedor fuera de la red. En circunstancias cubiertas, los proveedores no pueden facturar a los consumidores más que su costo compartido dentro de la red. Además, para las personas sin seguro, los hospitales deben proporcionar al paciente un presupuesto por escrito de la cantidad que el hospital requerirá para los servicios esperados en el momento del servicio.
Cuando no se permite la facturación del saldo, también tienes estas protecciones:
Solo eres responsable de pagar tu parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagarías si el proveedor o la instalación estuvieran dentro de la red). Su plan de salud pagará cualquier costo adicional a los proveedores e instalaciones fuera de la red directamente. En general, su plan de salud debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener la aprobación de los servicios por adelantado (también conocida como “autorización previa”).
- Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Base lo que le debe al proveedor o instalación (costos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o instalación dentro de la red y muestre esa cantidad en su explicación de beneficios.
- Cuente cualquier cantidad que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y su límite de desembolso.
Si cree que se le ha facturado erróneamente, comuníquese con (800) 985-3059 para problemas de cumplimiento relacionados con planes regulados por el gobierno federal o (888) 466-2219 para problemas de cumplimiento relacionados con planes regulados por el estado.
Más información:
Visite los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal. Visite el Departamento de Atención Administrada de California para obtener más información sobre sus derechos según la ley estatal.
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Estimación de “Buena Fe”
Usted tiene derecho a recibir una “Estimación de Buena Fe” que explique cuánto costará su atención médica.
Según la ley, los proveedores de atención médica deben brindarles a los pacientes que no tienen ciertos tipos de cobertura de atención médica o que no usan ciertos tipos de cobertura de atención médica una estimación de su factura por artículos y servicios de atención médica antes de que se proporcionen esos artículos o servicios.
Usted tiene derecho a recibir una “Estimación de Buena Fe” del costo total esperado de cualquier artículo o servicio de atención médica cuando lo solicite o cuando programe dichos artículos o servicios. Esto incluye costos relacionados como pruebas médicas, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.
Si programa un artículo o servicio de atención médica con al menos tres días hábiles de anticipación, asegúrese de que su proveedor o centro de atención médica le proporcione una “estimación de Buena Fe” por escrito dentro de un día hábil después de la programación. Si programa un artículo o servicio de atención médica con al menos 10 días hábiles de anticipación, asegúrese de que su proveedor o centro de atención médica le proporcione una estimación de buena fe por escrito dentro de los tres días hábiles posteriores a la programación. También puede solicitar a cualquier proveedor o centro de atención médica una estimación de buena fe antes de programar un artículo o servicio. Si lo hace, asegúrese de que el proveedor o el centro de atención médica le proporcione una “estimación de Buena Fe” por escrito dentro de los tres días hábiles posteriores a su solicitud.
Si recibe una factura de al menos $400 más por cualquier proveedor o centro que su “Estimación de Buena Fe” de ese proveedor o centro, puede disputar la factura. Asegúrese de guardar una copia o imagen de su “estimación de Buena Fe” y de la factura.
Más Información
Para preguntas o más información sobre su derecho a una “estimación de Buena Fe”, visite los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid(CMS) , envíe un correo electrónico or call (800) 985-3059.